Управление Пенсионного фонда РФ в г.Стерлитамак Республики Башкортостан                    
      ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ                       
1. Ф.И.О.
2. Страховое свидетельство N   
 Принадлежность к гражданству:  Гражданин Российской Федерации              
 2. Адрес места жительства:  
   Стерлитамак 
 _____________________________________________________________________ 
-------------------------------------T-----------------------------------¬ 
¦Наименование документа,             ¦ Дата рождения  20 Марта 1960 года ¦ 
¦удостоверяющего личность            +-----------------------------------+ 
¦                                    ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Дата выдачи                         ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Серия, номер                        ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+-----------------------------------+ 
¦Кем выдан                                                               ¦                                                              ¦ 
¦                                                                        ¦ 
L------------------------------------------------------------------------- 
 3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или 
  недееспособного лица:  
                                                                            
  Страховой номер                                                           
 Адрес места жительства: 
 _____________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________ 
-------------------------------------T-----------------------------------¬ 
¦Наименование документа,удостоверяющ.¦ Дата рождения                     ¦ 
¦личность законного представителя    +-----------------------------------+ 
¦                                    ¦ Место рождения                    ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Дата выдачи                         ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Серия, номер документа              ¦                                   ¦ 
¦                                    ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+-----------------------------------+ 
¦Кем выдан                                                               ¦ 
¦                                                                        ¦ 
L------------------------------------------------------------------------- 
----------------------------------T--------------------------------------¬ 
¦ Наименование документа,         ¦                                      ¦ 
¦ подтверждающего полномочия      ¦                                      ¦ 
¦ законного представителя         ¦                                      ¦ 
+---------------------------------+--------------------------------------+ 
¦ Номер документа                 ¦ Дата выдачи                          ¦ 
+---------------------------------+--------------------------------------+ 
¦ Кем выдан                                                              ¦ 
¦                                                                        ¦ 
L------------------------------------------------------------------------- 
 4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:  
 4.1 организацию федеральной почтовой связи ______________________________ 
 4.2 кредитную организацию  ______________________________________________     
 4.3 территориальный орган Пенсионного фонда Российской федерации_________ 
 _________________________________________________________________________ 
 4.4 иную организацию_____________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________ 
  (в соответствующей строке указываются сведения об организации, выбранной 
  заявителем  для  доставки  ежемесячной   денежной  выплаты: наименование 
  организации  федеральной  почтовой  связи,  наименование  и   банковские 
  реквизиты  кредитной  организации,   номер   счета   гражданина  в  этой 
  организации,полное наименование территориального органа Пенсионного фонда 
  Российской Федерации). 
                          -----------------------T------------------------¬ 
                          ¦                      ¦                        ¦ 
                          +----------------------+------------------------+ 
                          ¦        Дата          ¦  Подпись заявителя     ¦ 
                          L----------------------+------------------------- 
 ------------------------------------------------T------------------------¬ 
 ¦ Данные, указанные в заявлении, соответствуют  ¦  Подпись специалиста   ¦ 
 ¦ документу, удостоверяющему личность           +------------------------+ 
 ¦                                               ¦                        ¦ 
 L-----------------------------------------------+------------------------- 
    Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному 
 представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 заявления. 
                          РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ               
  Заявление и документы 
  гр. 
 ------------------------T------------------------------------------------¬ 
 ¦    Регистрационный    ¦ Принял(а)                                      ¦ 
 ¦    номер заявления    +--------------------T---------------------------+ 
 ¦                       ¦       Дата         ¦  Подпись специалиста      ¦ 
 +-----------------------+--------------------+---------------------------+ 
 ¦                       ¦                    ¦                           ¦ 
 L-----------------------+--------------------+---------------------------- 

                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ               
  Заявление и документы 
  гр. 
 ------------------------T------------------------------------------------¬ 
 ¦    Регистрационный    ¦ Принял(а)                        ¦ 
 ¦    номер заявления    +--------------------T---------------------------+ 
 ¦                       ¦       Дата         ¦  Подпись специалиста      ¦ 
 +-----------------------+--------------------+---------------------------+ 
 ¦                       ¦                    ¦                           ¦ 
 L-----------------------+--------------------+----------------------------